颈椎间盘突出症病历范本

概述

颈椎间盘突出症病历范本应包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查等。该疾病多由颈椎间盘退变，导致颈部软组织和椎体动、静力平衡失调引起。

内容

基本信息

姓名：李丽红性别：女年龄：47岁职业：教师就诊科室：骨科门诊号：001740893病历类型：门急诊记录

病程：2个月主诉：颈部疼痛伴活动受限半个月前曾有摔伤史。现颈椎屈伸活动受限，伴有颈部压痛，头颈无畸形。既往史：颈椎骨质增生10余年，曾行牵引治疗；风湿性心脏病5年，曾服用华法林；脑梗死3年，长期服用阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、瑞舒伐他汀钙片。家族史：父亲有高血压病史。体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，体型正常，意识清楚，自动体位，查体配合。神经系统查体：生理反射正常，病理反射右侧肱二头肌反射减弱，左肱三头肌反射活跃。颈强-项韧带-棘突间压痛，右侧Babinski征阳性。颈椎屈伸活动受限，颈3-4、颈4-5椎旁压痛。头部MRI检查提示C3/C4、C4/C5椎间盘向后突出，硬膜囊受压。颈椎CT检查提示C3/C4、C4/C5椎间盘向后突出，硬膜囊受压；颈椎骨质增生；颈椎曲度变直。

诊断

根据患者的病史以及临床表现和辅助检查结果，可以初步诊断为神经根型颈椎病。

治疗

建议患者注意休息和保暖，避免受凉感冒发烧和过度劳累外伤，可以局部热敷理疗促进血液循环减轻疼痛水肿等对症处理。同时可遵医嘱口服非甾体类抗炎镇痛药物如布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠肠溶片等缓解疼痛症状。此外还可在医生的指导下进行颈部功能锻炼如米字操等改善颈椎曲度变直的情况。必要时可行手术治疗解除脊髓和神经根压迫从而达到改善临床症状的目的。

注意事项

建议患者注意休息和保暖，避免受凉感冒发烧和过度劳累外伤，可以局部热敷理疗促进血液循环减轻疼痛水肿等对症处理。此外还可在医生的指导下进行颈部功能锻炼如米字操等改善颈椎曲度变直的情况。

概述

颈椎间盘突出症病历范本应包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查等内容，有助于医生进行诊断和治疗。

内容

颈椎间盘突出症的病历通常需要包含患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、家庭地址、联系方式等。病史部分应包括患者的基本健康状况，如血压、血糖等，以及任何已知的过敏反应或疾病史。症状和体征部分应详细描述患者的症状和体征，包括疼痛的部位、性质和程度，以及是否存在其他伴随症状，例如麻木、刺痛等。辅助检查部分应包括影像学检查结果，如X光片、CT扫描或MRI扫描等。这些结果可以帮助医生确定病变的程度和位置，并制定相应的治疗方案。

注意事项

病历记录必须准确、完整、清晰地反映患者的病情和医疗情况。在填写过程中，应遵循规范的格式和顺序，确保所有信息都被正确填写。此外，还应注意保护患者的隐私和保密信息。最后，病历应在医生的指导下进行填写，以确保记录信息的准确性和完整性。

颈椎间盘突出症病历范本主要是由医生通过患者的症状、体格检查、影像学检查等进行诊断。

颈椎间盘突出症是一种以颈椎间盘退行性病理改变为基础的疾病，可能与颈椎间盘退变、慢性劳损、颈椎发育性椎管狭窄等因素有关，患者可能会出现颈肩痛、颈部发僵、上肢麻木等症状。

医生会通过体格检查观察患者的颈椎形态，是否存在颈椎生理曲度变直、颈椎突出等情况。同时，医生还会对患者进行颈部按压，如果患者存在上肢麻木的症状，按压颈部时症状会加重。如果患者存在上肢疼痛的症状，按压颈部时疼痛的症状会加重。此外，医生还会通过影像学检查的方式进行诊断，如X线检查、CT检查、核磁共振检查等。

如果确诊为颈椎间盘突出症，建议患者及时就医治疗，以免延误病情。患者可以在医生的指导下服用布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等药物进行治疗，也可以遵医嘱通过牵引治疗的方式进行改善。

在颈椎间盘突出症的治疗过程中，医生需要了解患者的既往史、个人史以及家族史等信息。同时，还需要对患者进行体格检查和影像学检查，以确定诊断并制定相应的治疗方案。
症状：
疼痛：颈椎间盘突出症可能导致颈部疼痛、僵硬感和头痛等症状。

受伤历史：

个人史：

家族史：

体格检查：

在进行体格检查时，医生可能会观察患者的颈部姿势是否异常，并检查头部和颈部是否有任何触痛或肌肉紧张。此外，医生还可能要求患者进行神经功能测试，如臂部感觉和运动测试，以评估神经系统受损的程度。

影像学检查：

对于确诊颈椎间盘突出症，医生通常会建议进行影像学检查，例如X射线、CT扫描或MRI。这些检查可以帮助医生确定椎间盘的位置和程度，并排除其他潜在的疾病。

治疗：

针对颈椎间盘突出症的治疗方法包括非手术和手术两种方式。非手术治疗包括物理疗法、按摩、针灸和药物治疗等。如果病情严重且保守治疗无效，则可能需要考虑手术治疗。

总结：

颈椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病，其主要特征是颈椎间盘向后方突出，压迫周围的神经组织。治疗应根据个体情况而定，包括年龄、病情严重程度和并发症等因素。及时就医并接受专业治疗非常重要。